ヒューマンエラー対策【マイナンバー】

ヒューマンエラー (英: human error) とは、人為的過誤や失敗 (ミス) のこと。 JIS Z8115:2000[1]では、「意図しない結果を生じる人間の行為」と規定する。
直接的には、設備・機械の操作や乗り物の操縦において、不本意な結果 (事故や災害など) を生み出しうる行為や、不本意な結果を防ぐことに失敗することである。その場合、「人災」と呼ばれることもある。安全工学や人間工学においては、事故原因となる作業員や操縦者の故意・過失を指している。
最近では、直接の操作者・操縦者はもちろんのこと、チーム全体、そして管理職の意識も含めてヒューマンエラー防止の対象と考えるようになってきた[2]。 なお、機械設計者・製作者の過誤 (ミス) は、通常ヒューマンエラーに含まないが、これらも、ヒューマンエラーを引き起こす原因にはなりうる。

原理[編集]
人間の注意力には限界があり、どんなに注意深い慎重な人であっても、疲労や錯覚などでヒューマンエラーを起こす場合がある。
様々な職種において、経験を重ねたベテランやルーチンワークでも起こりえる事である。経験で学んだ事により、スムーズに業務を全うする為に、業務に支障をきたさない範囲での基本的な確認・操作を省略し、積み重ねてきた事により「問題ない」という自己確信 (思い込み) が生じる。そのような状態下で、確認・操作を怠ったまま業務を進行させると、非常時に結びついた場合、重大な問題・被害に発展する可能性がある。
対策[編集]
対策とは言え、人間である以上必ず失敗 (エラー) は起こりうる、人間に任せる完璧な対応策はないといった観点に基づいた対策を講じる必要がある。

内容対策
１．正確に伝わっていない　　復唱・確認会話・掲示
２．正確に伝えていない　　現地・現物での確認
３．あいまいなことが聞けない　　教育・聞きやすい雰囲気づくり
４．伝え方に問題がある　　図で伝える、体験する
５．伝える情報が少ない　　暗黙知の顕在化・裏図面

内容対策
１．先入観･思い込みにとらわれる　　判断基準の明確化
２．記録による抑制　　記録を取る。名入れ
３．決定プロセスが複雑　　単純化する
４．認知的葛藤　　表示の変更
５．プロセスが感覚と違う　　表示･手順の見直し
６．複数の作業を同時に行う　　順番に行う

今、私が勤めている職場では、ヒューマンエラーを防ぐために「作業前チェックシート」というシートが活用されています。
別に大げさなものではありません。
エクセルで簡単に作成して、安っぽい紙に、白黒で印刷したものです。
ありふれたチェックシートですが、この効果は絶大です。

ミスを誘発する外からの刺激（外部要因）を改善する一案として、医療者は、医療機器の値段や機能だけではなく、人間工学的な配慮に対して、もっと働きかけをしていいと思います。今まで医療機関で使っていた機器に慣れている人が、新しい機器を使った時にどんなミスを起こす可能性があるか、そういうことを考えて、新しい物を選ぶという姿勢が必要です。
先日、医療関係者と話していた際に「今まで自分たちは、与えられた機器にあわせて間違えないように操作することしか考えていなかった。物を選ぶ時や買う時に、もっと自分たちが関与するという発想が必要だとわかった」と言ってくれました。ミスを誘発するような外部要因は改善するべきです。